El peligro de parir en Chiapas

Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on facebook
Share on twitter
Share on whatsapp
Share on email

Mientras en México la tasa nacional de mortalidad materna es de 38.2 por cada 100 mil bebés que nacen vivos, en Chiapas dicha tasa asciende a 54.8. Más aún, en dicha entidad las mujeres indígenas son tres veces más susceptibles de morir por complicaciones en el embarazo o en el parto que las mujeres no indígenas. ¿Cuáles son las causas de semejante disparidad? ¿Cómo es la experiencia de formar parte de esas cifras? Horizontal y la Maestría en Periodismo sobre Políticas Públicas del CIDE presentan, con el apoyo de la Fundación Omidyar Network, esta investigación que documenta los peligros y la discriminación que padecen las mujeres indígenas en Chiapas cuando deciden ejercer su derecho a ser madres.


La semana previa a las elecciones de 2012, el embarazo de Juana se complicó: tuvo una hemorragia que se agravó un domingo. Su madre, quien practicaba la partería, la revisó y le hizo un preparado de hierbas para calmarle el dolor, pero advirtió que debían de llevarla a la clínica porque un sangrado tan abundante durante el embarazo no era una cosa buena. El esposo de Juana y su hijo Manuel, uno de los pocos de la casa que habla español, la llevaron al centro de salud de Yibeljoj, su comunidad de origen, pero estaba cerrado por ser fin de semana. Padre e hijo decidieron pagar un taxi para que los llevarla a Yabteclum, otra comunidad del municipio de Chenalhó a 20 minutos en coche de la suya, para pedir ayuda médica. Allí, sólo encontraron una enfermera de guardia. Ella les indicó que debían llevarle a Juana para atenderla, porque su sangrado era una señal de emergencia obstétrica, y ella no podía salir de su puesto para ayudarla.

Los familiares de Juana regresaron a su comunidad, pero en lugar de llevarla a la clínica, acudieron a una farmacia, propiedad de otro indígena local que tenía cierta experiencia médica. Allí compraron un suero que ayudó momentáneamente a Juana con la deshidratación. El encargado de la farmacia también les recomendó acudir a un hospital.

Todos estaban muy preocupados: ella seguía sangrando y cada vez se veía más pálida. Sus hijas y su nuera, que también estaba embarazada, comenzaron a llorar por la inminente pérdida del bebé y la muerte de la mujer. Con todo, tenían dudas sobre si acudir a un hospital, pues en la zona tienen fama de dar un muy mal trato a los indígenas.

El año anterior el hijo más pequeño de Juana se cayó al fogón y se quemó gravemente. El médico del centro de salud que revisó al niño les dijo que el pequeño debía ser atendido en el hospital Tuxtla Gutiérrez, de lo contrario, podía morir. Los padres decidieron no llevarlo, pues veían que ya no lloraba y ya estaba tranquilo después del accidente. A los tres días, el niño murió por la deshidratación y una infección generalizada. El recuerdo de este episodio los convenció de que debían llevar a Juana al hospital y evitar otra muerte en la familia.

Ya era de noche cuando Manuel y su padre abordaron un taxi para llevar a Juana al hospital. La mujer nunca había dejado su comunidad; no estaba acostumbrada a viajar en auto: el movimiento y las curvas le provocaron vómitos durante todo el trayecto hacia San Cristóbal de las Casas. Pasada la media noche llegaron al hospital. Ninguno de los tres había pisado uno nunca. Entraron a la sala de emergencias pero nadie los recibió. No sabían qué hacer. Una persona de intendencia que pasaba por allí por fin se les acercó para regañarlos porque Juana había manchado el piso de sangre. La mujer del aseo avisó al médico. Finalmente Juana fue ingresada. Se encontraba por primera vez en su vida en la sala de un hospital y, aunque estaba asustada, no dejaron pasar a sus familiares, ni siquiera a su hijo que podía fungir como intérprete.


El caso de Juana ilustra los obstáculos que enfrentan los indígenas para acceder oportunamente a los servicios de salud, así como la discriminación y las violaciones a los derechos humanos que se cometen en su contra en las instituciones públicas.

La inequidad en el acceso a los servicios de salud de la población indígena es un problema complejo, que no se limita solamente a la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos e insumos médicos necesarios. También, tiene que ver con desigualdades sociales. Así, por ejemplo, de acuerdo con datos del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval), el 73% de la población indígena del país vive en condiciones de pobreza, mientras que esta condición baja a 47% entre la población no indígena.

El Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) reporta que en 2013 ocurrieron 57 muertes maternas en el estado de Chiapas, 54.8 muertes por cada 100 mil bebés nacidos vivos, una tasa muy por arriba de la nacional, que es de 38.2. El 71% de las muertes que ocurren en la entidad corresponden a mujeres que habitan en localidades de muy alto y alto grado de marginación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha concluido que la pobreza está directamente relacionada con la frecuencia de muertes maternas.

GRÁFICA 1. Distribución porcentual de las muertes maternas por grado de marginación de las localidades de residencia, Chiapas, 2013.

 1111

­

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos de muertes maternas 2013 de la Secretaría de Salud y del índice de marginación por localidad 2010 de la CONAPO.

El OMM también calcula que el 27% de los fallecimientos en Chiapas corresponden a mujeres indígenas, es decir, son tres veces más susceptibles de morir por complicaciones durante el embarazo o el parto que las mujeres no indígenas. El porcentaje puede ser aún mayor, ya que los certificados de defunción no siempre identifican adecuadamente la pertenencia étnica.

GRÁFICA 2. Distribución porcentual de las muertes maternas según el porcentaje de población indígena de la localidad de origen, Chiapas, 2013.

2222

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos de muertes maternas 2013, de la Secretaría de Salud y el catálogo de localidades indígenas 2010, de la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CONAPO).

La marginación educativa de los pueblos indígenas condiciona el acceso a empleos formales y mejor remunerados, lo cual se traduce en una mayor vulnerabilidad en materia de salud, al no contar con recursos económicos para el pago de medicinas y los traslados para recibir atención médica. Esta carencia también limita el acceso a información necesaria para tomar decisiones oportunas en momentos de emergencia; no les permite conocer y exigir su derecho a la atención médica en una institución pública, tal como le pasó a Juana.

Entre la población no indígena mayor de 15 años, el 5.4 por ciento no sabe leer ni escribir, condición que es cinco veces mayor entre la población indígena (27%). Asimismo, el rezago educativo es mayor entre la población indígena pues afecta al 34% de la población, frente a un 17% de la población no indígena.

 GRÁFICA 3. Distribución porcentual de las muertes maternas según grado de escolaridad, Chiapas, 2013

3333

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos de muertes maternas 2013, de la Secretaría de Salud.

Junto a las condiciones socioeconómicas de las mujeres indígenas, otro de los factores que impide que personas como Juana se atiendan adecuadamente es la discriminación y el racismo institucional en el sistema de salud. No importa que el Seguro Popular haya extendido su cobertura al 76% de la población indígena, persisten distancias culturales entre los médicos y los pacientes indígenas.

Una de éstas es el idioma, sobre todo para los indígenas monolingües, condición que afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres, pues son ellas quienes menos asisten a la escuela, por carencias económicas en el hogar y/o por los roles de género predominantes.

4444

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos Muertes maternas 2002-2013 de la Secretaría de Salud. Diseño: Jordi Prat.

La oportuna atención de una emergencia obstétrica puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. Juana pasó más de 24 horas sin atención médica después de que le iniciara el sangrado. Su familia y ella misma no contaban con la información necesaria para identificar la emergencia obstétrica. El hospital más cercano estaba a poco más de dos horas de camino en automóvil. Ellos no tenían uno, y con sus precarios ingresos apenas consiguieron lo necesario para pagar un taxi. En el hospital, sin personal de admisión, tuvieron que esperar aún más tiempo para que Juana fuera atendida.

El caso de Juana ilustra lo que los investigadores en mortalidad materna definen como el modelo de las tres demoras: la primera tiene que ver con tomar la decisión de acudir a recibir atención médica; la segunda ocurre en el traslado para llegar al hospital o clínica; y la tercera demora tiene que ver con el tiempo en que una mujer es ingresada y recibe el tratamiento médico. Las estadísticas oficiales reportan que cada vez más mujeres atienden sus partos en hospitales, pero esto no quiere decir que la atención llegue oportunamente ni que sea de calidad.

GRÁFICA 4. Distribución porcentual de las muertes maternas por lugar de ocurrencia, Chiapas, 2013.

5555

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos de muertes maternas 2013, de la Secretaría de Salud.

El doctor pidió que Juana se desvistiera, pero ella no entendió. Una enfermera forcejeó para quitarle la ropa. Juana permaneció desnuda sobre la camilla por algunos minutos en lo que conseguían una bata. Nunca había estado desnuda frente a un hombre que no fuera su marido. La enfermera salió de la sala de emergencia para recabar los datos de Juana por medio de Manuel. En su expediente médico quedó asentado que Juana es una mujer indígena, pobre, analfabeta, que no habla español y es testigo de Jehová. El médico no pudo comunicarse con ella para obtener más información sobre su sangrado. Incapaz de hacer un diagnóstico a partir de los síntomas y signos visibles de la mujer ­–que presentaba un desprendimiento de la placenta según se supo después–, el doctor le realizó un tacto vaginal, acción contraindicada para ese caso. El procedimiento provocó un mayor desprendimiento y el sangrado empeoró.

La vida de Juana pendía de un hilo; su cerebro, corazón, el resto de sus órganos y el bebé no estaban recibiendo oxígeno. Una transfusión sanguínea era urgente. La enfermera comentó al médico que la paciente era testigo de Jehová y su religión no le permitía recibir sangre de otra persona. El médico debía obtener su consentimiento para realizar la transfusión. Frente a la emergencia, el doctor decidió poner tinta en el dedo de Juana e imprimir su huella en la hoja de consentimiento. Juana advirtió que la enfermera se acercaba con una bolsa que contenía lo que parecía un líquido rojo y se lo conectó a una vena del brazo. La mujer sabía que estaba recibiendo una transfusión y, a pesar de su frágil estado de salud, se arrancó la aguja como pudo. La enfermera, molesta, la amarró a la cama y volvió a conectarle la sangre. Al mismo tiempo, el médico le hizo señas con las manos sobre su propio vientre, como simulando una incisión sobre el estómago, para tratar de decirle que debían trasladarla a Tuxtla Gutiérrez para sacar al bebé.


La barrera entre la medicina alópata y la tradicional no es insalvable. En la comunidad médica existen algunos hombres y mujeres que se han dedicado a encontrar vías de comunicación entre ambas. Por ejemplo, Roberto Campos, quien en la década de los sesenta fue estudiante en la facultad de medicina de la UNAM. Cuando sus profesores se referían a las prácticas médicas tradicionales de los pueblos originarios lo hacían con desprecio, las catalogaban de tonterías y supersticiones producto de la ignorancia, de conocimientos inferiores por carecer de sustento científico.

A pesar de ello, Roberto quería hacer su servicio social en una comunidad indígena movido por un interés de ayudar, conocer una cultura diferente y acercarse a la medicina tradicional. No logró su objetivo: fue enviado a Jalapa, Tabasco, donde los lugareños se enorgullecían de no tener población indígena. La frustración lo hizo desinteresarse del asunto, pero solo temporalmente. Tres años más tarde, Roberto retomó su interés por la medicina tradicional para graduarse de la especialidad en medicina familiar e hizo su tesis sobre los saberes domésticos en el cuidado de la salud. Tenía la convicción de que las abuelas y las madres tenían conocimientos sobre enfermedades, sabían identificarlas y, en algunos casos, tratarlas con remedios aprendidos de generación en generación. Ese fue su primer acercamiento a la medicina tradicional. Un año después realizó su residencia médica en un hospital de San Cristóbal de las Casas, Chiapas, donde atendía a indígenas tzeltales y tzotziles. Fue entonces que Roberto se adentró en la medicina y la salud indígenas. Se dio cuenta de que los indígenas asisten a atenderse con curanderos, chamanes o parteras, porque ellos son los terapeutas más cercanos en sus comunidades, no por ignorancia, superstición o fanatismo, y que el desinterés de los indígenas por atenderse en hospitales a través de la medicina alópata es una verdad a medias, pues si bien la medicina tradicional es lo más familiar para esta población, y en efecto existen dificultades como el idioma que limitan su acceso a las instituciones públicas, los indígenas también acuden a clínicas y hospitales porque saben que existen problemas que no pueden ser resueltos dentro del ámbito familiar ni por el médico tradicional.

8736532714_6610e33872_k (2)

Al estar en contacto directo con una comunidad indígena, Roberto notó las carencias de su formación como médico. En la facultad le enseñaron todo lo relativo a las enfermedades desde un enfoque biológico/orgánico, pero nunca cómo tratar a un paciente con una cultura diferente con el que necesita establecer una relación de confianza. Por sus propios medios, Roberto trató de salir avante en su práctica médica con indígenas, a través de lo que él llama una «interculturalidad espontánea». Se ganó su confianza porque mostraba empatía por sus tradiciones.

No obstante, se dio cuenta de que la interculturalidad también debe ser considerada en el diseño de los programas de salud e incluso en los proyectos de construcción de clínicas y hospitales que tomen en cuenta las condiciones específicas en las que vive la población a la que van dirigidos.

Por ejemplo, a partir de los años sesenta las autoridades de salud buscaron que la atención de los nacimientos en México se hiciera con los mayores avances científicos disponibles y en las mejores condiciones de asepsia. Estas medidas no tomaron en cuenta costumbres locales, como las tzotzil y tzeltal en Chiapas, donde las mujeres prefieren ser atendidas por otras mujeres y cuya concepción del cuerpo humano es un equilibrio entre lo frío y lo caliente. Las mujeres tzotziles y tzeltales relacionan el embarazo y el parto con un estado corporal cálido. Las salas de parto de los hospitales, en cambio, son frías, con paredes blancas y muebles metálicos, con una iluminación blanquecina, donde se trata a las mujeres en una posición horizontal, cómoda para el médico pero antinatural para las mujeres.

En sus años de práctica médica en Chiapas, Roberto Campos encontró su vocación: la investigación sobre la medicina tradicional y la necesidad de un enfoque intercultural en los servicios de salud. Esto lo llevó a estudiar una maestría y un doctorado en antropología, y desde hace 30 años es parte de una generación de médicos antropólogos interesados en revindicar la medicina tradicional. Después de una lucha que duró años, en 2010 se modificó el plan de estudios de la facultad de medicina de la UNAM y se incorporó a la antropología médica y la interculturalidad en salud como una materia curricular, oficial y obligatoria en el tercer año de la carrera, y no como una materia escondida en las faldas del curso de historia de la medicina, donde permaneció por mucho tiempo.

Roberto reconoce que a veces existe la idea entre los estudiantes de que la materia es un relleno, pero con el desarrollo de la misma en clínicas y hospitales, y no en un salón de clases, es que cobra importancia y los alumnos valoran que un solo semestre es insuficiente para comprender que hay otras formas y enfoques de atención en salud.


En una amplia pero sencilla oficina, ubicada en el séptimo piso de un edificio al pie del conflictivo Viaducto Miguel Alemán de la Ciudad de México, despacha Alberto Jonguitud Falcón, director general de planeación y desarrollo en salud de la Secretaría de Salud federal. El área a su cargo es la encargada de determinar el cómo y en dónde se proveen los servicios de salud. Al decidir cómo se otorga la atención en salud, se tiene que considerar que el país es heterogéneo, pero en las décadas de los cincuenta y sesenta –reconoce Jonguitud– el modelo de atención predominante menospreció la medicina tradicional, catalogándola como atrasada. Para el funcionario, los magros resultados en materia de salud en municipios con población predominantemente indígena ponen en evidencia que el sistema no es eficiente ni equitativo, a pesar de la inversión de recursos que anualmente se hace para fortalecer el sistema.

La creación de la Dirección de Medicina Tradicional e Interculturalidad, en 2001, significó un pequeño avance en torno a la reconsideración de los saberes populares sobre salud. Con esta dirección se crearon hospitales mixtos, que consisten en complejos de salud con dos hospitales contiguos y comunicados, uno dedicado a la medicina alópata, y otro a la medicina tradicional donde atienden curanderos, chamanes, especialistas en herbolaria. Jonguitud refiere que si se quiere mejorar la calidad de la atención y los resultados de salud indígena, es necesario acercarse a otros enfoques, respetar y no tratar de imponer modelos.

El funcionario reconoce que otro problema es la falta de recursos humanos suficientes para atender a las poblaciones marginadas y de difícil acceso. Muy pocos médicos están dispuestos a vivir y trabajar de forma permanente en pequeñas comunidades con escasos servicios públicos, donde se habla otra lengua, las costumbres son distintas y las posibilidades de incrementar sus ingresos son inexistentes. Es por ello que generalmente en las clínicas y centros de salud de comunidades rurales los médicos que atienden son pasantes, y en algunos casos son aquellos que por sus calificaciones no tuvieron la oportunidad de escoger quedarse en una ciudad. Reconoce que la Secretaría de Salud no tiene capacidad financiera para pagar todos los médicos que se necesitan, por eso los pasantes son una solución.

Ante la falta de perfiles médicos para atender a la población indígena, la figura de los médicos tradicionales cobra relevancia. En octubre del 2015, miembros del Grupo Intersectorial para el Impulso de la Partería en México señalaron la necesidad de integrar plenamente a las parteras en el sistema de salud, pues ellas pueden ser una pieza clave para hacer más accesible la atención, hacer eficientes las salas de parto y para minimizar la excesiva intervención médica en los nacimientos. A este respecto, para la OMS el porcentaje ideal de cesáreas debe oscilar entre el 10 y 15% de los partos, pero en México el promedio es de 45.1%.

El funcionario federal asegura que la Secretaría de Salud está muy interesada en incorporar a las parteras en la atención obstétrica, incluso señala que son consideradas aliadas del sistema y, por ello, se les capacita frecuentemente con el objetivo de reducir las muertes maternas.


9179214757_339ab7e841_k (2)

Ante la disociación que existe entre el sistema de salud y la población indígena, y la falta de personal médico, se requieren adaptaciones interculturales y mediadores que faciliten el acceso a los servicios de salud. Las mediadoras o intérpretes interculturales más naturales son las parteras tradicionales, pues son respetadas en sus comunidades, hablan lengua indígena y conocen sus costumbres. Aunque las autoridades de salud aseguran que las parteras son sus aliadas, ellas creen lo contrario.

Julia es una partera tradicional que por más de tres décadas ha atendido partos en distintas comunidades de Chenalhó. El primer parto que atendió fue el suyo; como no tenía seguridad social y no estaba disponible su partera, a sus 16 años Julia se atendió a sí misma con los conocimientos que aprendió de su madre. Preparó ropa limpia para el bebé y, cuando llegaron las contracciones, se hincó y con sus manos ayudó a salir al niño, después sacó la placenta y cortó el cordón umbilical. Se incorporó y ella misma limpió a su hijo. Así tuvo a sus otros siete hijos. Alguna vez que su marido no estaba trabajando en el campo, él la ayudó a parir. Julia comenzó a ayudar a mujeres de su familia con los nacimientos de sus hijos. Después la empezaron a buscar otras mujeres de Chenalhó. Sin saberlo con precisión, Julia estima que ha atendido entre 120 y 200 partos. Ha visto nacer a dos generaciones.

Julia ha tenido una relación intermitente con el centro de salud. En 2007 se registró en la clínica, le dieron una credencial que la acreditaba como partera tradicional y recibió algunos insumos como gazas, tijeras y cinta umbilical. También acudió a algunas capacitaciones que se impartieron en el DIF de ese municipio. Pero con el paso de los años esa relación se fue enfriando. Cada vez la llamaban menos para recibir pláticas y le cortaron los suministros. Aunque las autoridades de salud aseguran que cada mes se organizan charlas para parteras, Julia y otras colegas de la localidad dicen que esto no es cierto. A Julia le parece injusto y molesto tener que reportar en la clínica los nacimientos que atiende, el peso y talla de los bebés, sobre todo porque no recibe ningún apoyo material o remuneración por su trabajo. Cuando necesita algún insumo para la atención que brinda ella misma, lo compra en una farmacia o, si es posible, le pide a la parturienta que lo haga. Julia se mantiene de la venta de algunos productos agrícolas que ella y su esposo siembran en su traspatio y luego ofrecen en la plaza municipal. Su trabajo como partera pocas veces es remunerado con dinero porque las familias que atiende son pobres. En ocasiones el pago consiste en una gallina o alguna otra ave pequeña de granja.

Julia considera que sus servicios como partera son valiosos entre las mujeres de Chenalhó porque, aunque en la comunidad hay una clínica, esta no abre los fines de semana. Además, allí no se atienden partos sino que trasladan a las mujeres a hospitales cercanos, lo que representa varias complicaciones si no hay ambulancia o dinero para un transporte privado, retrasando la atención y poniendo a la mujer en riesgo.


Cuando la condición de Juana se estabilizó, los médicos permitieron que su familia se reuniera con ella. Entre lágrimas les contó todo lo que le habían hecho y les pidió que la sacaran del hospital, pues ya no tenía caso que siguiera allí. Sabía que iba a perder a su bebé, intuía que eran sus últimas horas y, además, había cometido un pecado mortal: recibir la sangre de otra persona.

Manuel informó a las enfermeras que se iba a llevar a su madre a casa. El personal de salud le dijo que si Juana abandonaba el hospital se iba a morir. Manuel respondió que no importaba, que de cualquier modo iba a llevársela. Mientras firmaba el alta voluntaria, le dijeron que Juana no podía dejar el hospital si antes no reponían los paquetes de sangre que le fueron transfundidos. El joven contestó que ni él, ni su padre, iban a donar sangre porque su religión no se los permitía. Luego, le pidieron que cubriera el pago de 3,800 pesos por la atención, a pesar de que se encontraban en un hospital público de la Secretaría de Salud y que Juana estaba afiliada al Seguro Popular. Manuel, cansado de las amenazas y tratos del personal, decidió sacar a su madre como fuera. Tomó una sábana, envolvió a Juana, se la echó al hombro como un bulto y la sacó cargando, mientras una trabajadora social le gritaba que no podía irse sin pagar. Los tres subieron a un taxi y regresaron a su comunidad.

Al día siguiente, la historia de Juana y su familia fue conocida por la jefa jurisdiccional de salud de San Cristóbal de las Casas, Leticia Montoya Liévano. Montoya se dio cuenta de las implicaciones que podría tener la eventual muerte de Juana. No sería un caso más de muerte materna de los que comúnmente ocurren entre mujeres indígenas de Chiapas, sino que era una historia potencialmente escandalosa en caso de llegar a manos de la prensa, sobre todo a una semana de la elección para renovar la gubernatura. Por ello, decidió enviar un médico y una ambulancia a la comunidad de Juana, para que fuera atendida en caso de que su estado de salud se volviera a deteriorar. Los recursos puestos a disposición por la funcionaria salvaron la vida de Juana, pero no la de su hijo. Se presentó una nueva hemorragia y tuvieron que practicarle una cesárea de emergencia. El bebé aún era muy pequeño y murió.


Carlos Bravo Regidor y Guillermo Osorno fueron responsables de coordinar y editar esta investigación.

Fotos: cortesía de Esparta PalmaFederico y Armando Argandar.

Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on facebook
Share on twitter
Share on whatsapp
Share on email
Shopping Basket